𝗣𝗿𝗼𝗹𝗮𝘀𝘀𝗼 𝘂𝘁𝗲𝗿𝗶𝗻𝗼: 𝗰𝗼𝘀’𝗲̀, 𝘁𝗶𝗽𝗼𝗹𝗼𝗴𝗶𝗲, 𝗰𝗮𝘂𝘀𝗲, 𝘀𝗶𝗻𝘁𝗼𝗺𝗶

Il prolasso uterino è lo scivolamento verso il basso dell’utero e la sua conseguente protrusione all’interno della vagina.

Cos’è il prolasso uterino?

Il prolasso uterino (o vaginale) si verifica mediante la fuoriuscita dell’utero (o di una sua parte) dalla sua sede anatomica naturale di collocazione e la conseguente discesa verso il basso attraverso il canale vaginale [1,2,3].     

Gli organi pelvici (utero, vagina, vescica, uretra e retto) sono sostenuti da una rete di muscoli, legamenti e tessuti che, se si rilassano o danneggiano, possono far scendere gli organi attraverso la vagina. Il prolasso degli organi pelvici colpisce solo le donne (1 su 11 necessita di un intervento chirurgico per la risoluzione del problema) [1]. 

Può presentarsi in forme più o meno gravi (maggiore è la protrusione dell’utero all’interno della vagina, e maggiore è la gravità del prolasso). 

Il diverso livello di gravità è stato inizialmente classificato secondo il metodo Baden-Walker [4] che oggi viene usato in modo saltuario in quanto utilizza un sistema empirico basato sul livello di protrusione in gradi:

• grado 0: assenza di prolasso;
• grado 1: a metà strada tra le spine ischiatiche (parte dell’anca) e l’imene;
• grado 2: fino all’imene;
• grado 3: a metà strada oltre l’imene;
• grado 4: totale, al di là dell’imene [4].

Il sistema utilizzato [4] attualmente è il POP-Q (Pelvic Organ Prolapse-Quantification), sistema di quantificazione del prolasso degli organi pelvici basato su punti anatomici predefiniti e classificati in stadi:

• stadio 0: senza prolasso;
• stadio I: la porzione più distale del prolasso è più di un centimetro sopra l’imene;
• stadio II: la porzione più distale del prolasso è compresa tra un centimetro sopra e un centimetro sotto l’imene;
• stadio III: la porzione più distale del prolasso sporge più di un centimetro al di sotto dell’imene, senza la completa eversione vaginale [10];
• stadio IV: presenza di eversione completa (l’utero è uscito del tutto dalla sua posizione originaria) [4].

Quali sono le tipologie del prolasso uterino?

Il prolasso degli organi pelvici può presentarsi in modi diversi in base al tipo di organo interessato [1,2,5,6]:

• prolasso vaginale: (apicale) interessa la parte superiore della vagina;
• prolasso uterino: viene coinvolto l’utero;
• cistocele: prolasso della vescica o dell’uretra (uretrocele) con alterazione della parete vaginale anteriore che sporge nella vagina in seguito all’indebolimento della fascia vescicale;
• rettocele: prolasso rettale (cedimento dei muscoli elevatori dell’ano);
• enterocele: coinvolge le anse intestinali (intestino tenue) che scendendo spingono contro la parete vaginale posteriore sporgendo anche all’interno della vagina. Solitamente [6] si riscontra dopo un intervento di isterectomia.

Quali sono i sintomi del prolasso uterino?

I sintomi possono essere i seguenti:

• visualizzazione o sensazione di rigonfiamento nell’area vaginale;
• pressione o pesantezza nella vagina o nel bacino;
• lombalgia;
• perdita di urina;
• sensazione di incompleto svuotamento della vescica;
• dispareunia (dolore avvertito durante la penetrazione profonda che comporta difficoltà nei rapporti sessuali [8]);
• vulvodinia;
• ripetute infezioni della vescica;
• sanguinamento della vagina;
• aumento delle perdite vaginali;
• incontinenza urinaria da sforzo: causata da un ostacolo al flusso di urina da parte di organi che collassano;
• pollachiuria: sensazione che provoca la necessità di urinare più volte e permane nonostante lo svuotamento della vescica [9];
• incontinenza da urgenza [2,3,4,5].

Per quanto riguarda il prolasso uterino di stadio I, i sintomi che la donna avverte tendono a essere minimi, mentre negli stadi II e III, possono essere definiti come tumefazione o protrusione della cervice o della cupola vaginale con possibile riduzione spontanea prima che la paziente si presenti dal medico per la visita. La mucosa vaginale può ispessirsi, infiammarsi, diventare asciutta e ulcerarsi causando dolore e sanguinamento [4].

Nonostante si manifestino in modo graduale, i sintomi possono andare incontro a un peggioramento mantenendo la posizione eretta o seduta per lunghi periodi o con il progredire nel tempo del prolasso. Molte pazienti [5], nelle prime fasi della patologia, sono completamente asintomatiche e i sintomi che avvertono non coincidono con lo stadio corrispondente [3,5].

Il prolasso uterino non è pericoloso (la vita delle donne a cui viene diagnosticato non è a rischio), ma può causare scarsa immagine del corpo, depressione, ansia, bassa autostima, disagio fisico, limitazioni sessuali e incontinenza intestinale e vescicale [3].

Quali sono le cause del prolasso uterino?

Le cause alla base del prolasso uterino possono essere molteplici e solitamente un insieme di fattori contribuisce allo sviluppo di questo problema:

• cedimento o indebolimento dei muscoli di sostegno o sospensione dell’utero, vescica, uretra, utero e intestino retto;
• parto: il fattore di rischio aumenta ogni volta (comune nelle donne che hanno avuto parti vaginali [1]) in quanto la gravidanza e il parto naturale possono indebolire o stirare alcune strutture di supporto della pelvi o danneggiare i nervi;
• gravidanza con elevato peso fetale alla nascita;
• obesità;
• stipsi cronica;
• alterazioni ormonali;
• lassità legamentosa congenita (i legamenti non riescono a sostenere le articolazioni);
• invecchiamento: porta a un indebolimento delle strutture di sostegno della pelvi (pavimento pelvico);
• mancanza di estrogeni dopo la menopausa;
• pressione addominale sulla muscolatura pelvica: dovuti a una possibile tosse cronica (ad esempio bronchite), a sforzi effettuati per defecare dovuti alla stitichezza o al sollevamento di oggetti pesanti;
• tumore pelvico;
• lesione: può avvenire durante la rimozione dell’utero (isterectomia), in cui le strutture della pelvi possono rimanere indebolite, o attraverso altre procedure chirurgiche;
• tessuti pelvici deboli;
• patologie del tessuto connettivo (tessuto resistente, fibroso, presente nei muscoli che fornisce supporto ed elasticità) [1,2,5].

Come si diagnostica il prolasso uterino?

Prima della diagnosi, la paziente può essere sottoposta a valutazioni e visite in diversi contesti clinici, come pronto soccorso, centri assistenza urgenti, studio del medico di base o del ginecologo per i disturbi vaginali [3].

Per giungere a formulare una diagnosi di prolasso uterino, è fondamentale eseguire sulla paziente un esame pelvico. Tramite l’utilizzo di uno speculum (strumento di plastica o di metallo), il medico divarica i tessuti che circondano la vagina ed esamina l’orifizio, analizzando le aree più profonde e la parte inferiore dell’utero; nel corso della visita può inserire un dito nella vagina e uno nel retto (esame pelvico bimanuale), per valutare la gravità del rettocele e dell’enterocele [1,5,7].

Durante l’esame, (eseguito in posizione eretta con un piede appoggiato su uno sgabello), alla paziente, può venire richiesto di tossire o spingere verso il basso (come per evacuare) in modo che la pressione esercitata da entrambe le azioni renda più evidente il prolasso degli organi.

Un’altra indagine, effettuata presso i reparti di Urologia, consiste nel definire la quantità di urina che la donna riesce a contenere senza perdite e la parte rimanente dopo la minzione (ritenzione), per determinare la funzionalità di vescica e retto [1,4]. Nel caso in cui la minzione risultasse difficoltosa, o ci fosse incontinenza, viene utilizzata una sonda a fibre ottiche per osservare l’interno della vescica (cistoscopia) o dell’uretra (uretroscopia) [1].

Quando sono presenti ulcere che sanguinano e provocano dolore, è possibile effettuare una biopsia (prelievo di un piccolo campione) da inviare in un laboratorio di Anatomia Patologica per l’esame istologico.

La diagnosi può essere confermata mediante le immagini ottenute da risonanza magnetica, ecografia e TAC per ottenere maggiori informazioni su vescica, utero e ovaie ed escludere masse tumorali